Názory na léčení akutních otrav se neustále vyvíjejí a dosud neexistuje naprostá jednotnost v přístupu k dekontaminaci kůže, úloze zvracení, výplachu žaludku, aktivního uhlí i mimotělních eliminačních metod (7). Při enormně širokém spektru farmaceutických výrobků, přípravků chemického charakteru v našich domácnostech i chemických látek v průmyslu se lékař obeznámí v praxi jen se zlomkem možných intoxikací. Proto se toxikologové v rámci Evropské asociace toxikologických středisek i Mezinárodního programu chemické bezpečnosti (IPCS) WHO na základě celosvětových zkušeností snaží o konsenzus u těchto terapeutických postupů. Mezi novinky z posledních let patří renesance adsorpčního uhlí (v účinnější aktivované podobě) a jeho podávání opakovaně v masivních dávkách, dále zkrácení intervalu od požití, do něhož se provádí výplach žaludku, a také odklon od používání mimotělních eliminačních metod i forsírované diurézy (10).
Toxikologická informační střediska na celém světě poskytují telefonické konzultace k terapii akutních otrav na základě databází, někdy svých vlastních, jindy vytvořených na komerční bázi, např. Poisindex fy Micromedex (2) nebo toxikologickými středisky pod koordinací IPCS/WHO – databáze INTOX (1). Podstatně tím šetří finanční prostředky ve zdravotnictví (6), protože v mnoha případech může toxikologické středisko rozhodnout, že hospitalizace nebo ambulantní vyšetření lékařem nejsou potřebné.
Už samotná diagnóza otravy může být obtížná. Opírá se především o anamnestický údaj o kontaktu s toxickou látkou. Specifické klinické příznaky existují jen u malé části otrav, mohou být diagnostickým vodítkem, ale nejsou přítomny vždy a klinický obraz nemusí být charakteristický.
Diagnózu exaktně potvrdí toxikologická analýza. Provádí se z žaludečního obsahu, moče a krve (popřípadě z dalšího materiálu, např. hub). Pomůže zhodnotit závažnost otravy. Kvantitativní vyšetření plazmatické hladiny toxické látky může rozhodnout o indikaci antidota nebo eliminační léčby. Materiál k toxikologickému vyšetření je třeba odebrat co nejdříve, posílá se 50-100 ml žaludečního obsahu, 100 ml moče, popř. 10 ml krve v plné, uzavřené a těsnicí zkumavce (sanitkou, výjimečně i poštou s ohledem na situaci).
V případech požití neznámé látky lze v některých případech provést analýzu přímo této látky nebo přípravku, zjistit pH a další důležité vlastnosti. Tento rozbor je mnohdy rychlejší a méně náročný, než analýza biologického materiálu.
Vzhledem k tomu, že toxikologické vyšetření pro většinu lékařů není denně používaným vyšetřením, je lépe se o možnostech a podmínkách úhrady (většinu vyšetření hradí zdravotní pojišťovny s výjimkou vyšetření v zájmu fyzických či právnických osob) informovat předem telefonicky.
Ústav soudního lékařství a toxikologie
Na Bojišti 3, 120 00 Praha 2
Tel. 224 911 267, 224 964 328
Mechanizmus působení toxické látky může být různý: lokální poškození (např. leptavé látky), ovlivnění funkce jednotlivých orgánů (látky neurotoxické, hepatotoxické), poškození všech tkání a buněk buněčnými jedy (fosfor, kolchicin aj.).
Obecné vlastnosti látky jsou pro prognózu otravy velmi důležité – toxická a letální dávka, kinetika látky, tj. zejména rychlost vstřebávání různými cestami vstupu a eliminační poločas látky (který se při vysoké dávce při intoxikaci ještě zpravidla prodlužuje).
Individuální závažnost otravy lze z toxikologického hlediska odhadnout na základě znalosti množství látky, popřípadě plazmatické hladiny a doby jejího působení v organizmu.
Neocenitelnou informací jsou údaje o chemickém složení přípravků chemického charakteru, které dnes se na našem trhu vyskytují v tisícových počtech a jen výjimečně mají složení uvedeno na etiketě. Oddělení Registru chemických látek Ministerstva zdravotnictví ČR předává informace o těchto
přípravcích Toxikologickému informačnímu středisku v Praze, které po zhodnocení všech těchto údajů vypracovává návod k terapeutickému postupu při intoxikacích různými cestami vstupu látky do těla. V Toxikologickém informačním středisku se mohou o první pomoci i léčení při intoxikacích informovat laici i lékaři.
Toxikologické informační středisko VFN a 1. LF UK
Na Bojišti 1, 120 00 Praha 2
Tel. 224 91 9 293, 224 915 402
Z klinického hlediska je tíže otravy určena alterací základních životních funkcí - vědomí, dýchání, oběhu a vnitřního prostředí, event. mírou poškození orgánů.
Léčení otrav proto musí být komplexní a jeho cílem je:
1. Odstranění a zneškodnění toxické látky (primární a sekundární eliminací, antidoty).
2. Udržení vitálních funkcí a prevence komplikací.
V obou těchto základních směrech je u akutních otrav významný časový faktor: čím rychlejší a účinnější je eliminace toxické látky a čím dokonalejší je stabilizace oběhu, dýchání a vnitřního prostředí, tím větší je naděje na uzdravení a záchranu života.
(dekontaminace)
znamená přerušení kontaktu s chemickou látkou a její mechanické odstranění z povrchu těla, z dýchacích cest a ze zažívacího traktu (11).
Provádí se v rámci první pomoci, většinu zákroků může provést laik, má-li správné informace. Pro dekontaminaci platí následující zásady:
1. Postižené místo je třeba okamžitě oplachovat proudem pokud možno teplé vody (30-35 °C) po dobu 10 až 15 minut (u silných alkálií až hodinu!), sliznice dle možnosti fyziologickým roztokem. Čím kratší je interval do začátku první pomoci, tím je větší naděje na vyhojení bez následků!
Při intervalu do 1 minuty dochází k zotavení většinou ad integrum, za 10–30 min dochází k většímu poškození a pH kůže se po řadu hodin nevrátí k normě!
2. Při kontaminaci vysoce toxickou (organofosfáty, dioxiny, paraquat) nebo leptavou látkou (kyselina šťavelová, louh sodný aj.) se musí zachránce chránit rukavicemi, popř. maskou.
3. U těchto látek je třeba odstranit šatstvo, obuv, bižutérii apod. přímo pod proudem vody, následně ostříhat kontaminované vlasy a nehty, kůži umýt i v záhybech.
4. U olejovitých látek je vhodné použít mýdlo nebo šampon, kartáček pouze na nehty (riziko poškození integrity kůže a většího vstřebání)!
5. Místo zasažené leptavou látkou je třeba sterilně krýt, postiženého přikrýt před prochlazením.
6. Neutralizace až na výjimky není vhodná – může kůži poškodit tvorbou tepla!
7. Inaktivační látky se používají až po důkladném opláchnutí vodou. Jsou to zejména:
F • calcium gluconicum – gel nebo roztok – po polití kyselinou fluorovodíkovou, šťavelovou,
F • polyetylenglykol (macrogol) 300 nebo 400 - po polití látkami rozpustnými v tucích (tetrachlórmetan, fenol, dioxiny, furany), má hygroskopický efekt – absorbuje vodu i toxické látky z kožního povrchu, potom je třeba kůži omýt vodou s mýdlem,
F • glycerin – po polití fenolem,
F • manganistan draselný – obklad s roztokem 2 g/100 ml – po kontaminaci bílým fosforem- oxidace na neškodné oxidy,
F • dekontaminační prášek: směs asi 38 % MgO, 36 % CaCl2, 25 % CaO, 1 % CaCO3 – pro bojové chemické látky, např. yperit.
Vzácněji mohou látky vstřebané kůží vyvolat celkové toxické příznaky – např. organofosfáty, paraquat, fenol, kyselina šťavelová nebo fluorovodíková a je nutné komplexní léčení, eventuálně i podání antidot (oximy, kalcium aj.).
8. První pomoc obyčejnou vodou z vodovodu v prvních 10 minutách je účinnější, než později s nejlepším lokálním antidotem!
Rohovka je zvláště citlivá vůči žíravým látkám a organickým rozpouštědlům, která mohou rychle
poškodit její povrch a vést k jizevnatým změnám.
1. Je třeba okamžitě začít oplachovat velkým množstvím vlažné vody nebo fyziologického roztoku.
2. U osob s kontaktními čočkami je nutné čočky nejdřív odstranit.
3. Na začátku je vhodné aplikovat do očí kapky s lokálním anestetikem (trimecainem, tetracainem), aby se usnadnilo rozevření víček.
4. Postiženou osobu umístit do polohy na zádech pod kohoutek s tekoucí vodou nebo použít hadičku od infuzního setu k usměrnění proudu vody přes nos od vnitřního k zevnímu koutku oka.
5. Pro každé oko použít nejméně 1 litr vody.
6. U polití kyselinami nebo louhy je třeba po oplachování zkontrolovat pH slz ve spojivkovém vaku, není-li normální, pokračovat v oplachování.
7. Nepoužívat neutralizační roztoky, které mohou oko poškodit!
8. Po skončení dekontaminace je třeba odeslat postiženého k oftalmologovi, který může diagnostikovat lézi rohovky pomocí fluoresceinu.
1. Vynesení postiženého ze zamořeného prostředí a zajištění dýchání, popř. podání kyslíku.
2. Sledování a profylaxe akutního inhalačního poškození - nekardiálního plicního edému z poruchy funkce alveolokapilární membrány a následného ARDS (adult respiratory distress syndrome, syndromu respirační tísně dospělých) s vysokou mortalitou po silně dráždivých parách, plynech (fosgen, oxidy dusíku, chlór aj.) a dalších látkách. Potenciálně postižený musí zachovávat absolutní klid (do sanitky je třeba jej přenášet), být co nejvíce v poloze v polosedě, musí dostávat kyslík. Postižený nesmí prochladnout!
Profylakticky se provádí u více exponovaných osob: inhalace lokálních kortikosteroidů (beclometason, budesonid) ve spreji, zpravidla 1 aplikace každých 3-5 minut po 2 – více hodin podle závažnosti expozice, inhalace fyziologického roztoku, popř. s Panthenolem. I asymptomatické osoby po významné expozici je třeba sledovat nejméně 24 hodin.
jde při primární eliminaci o evakuaci žaludku (zvracením nebo výplachem), popř. laváž střev. Evakuace žaludku se provádí po požití škodliviny v toxikologicky významné dávce. Účinnost zvracení je srovnatelná s výplachem žaludku, v obou případech se odstraní zpravidla jen 10–30 % látky požité do 1 hodiny před zákrokem (5). Proto jejich úlohu nelze přeceňovat a praktický význam má evakuace žaludku zejména u otrav s ohrožením života, kdy i nevelké odstranění toxické látky může znamenat rozhodující zvrat k lepšímu.
Ve většině případů je třeba dát před vyvoláním zvracení přednost podání aktivního uhlí, pokud požité látky váže, a pochopitelně u látek a přípravků málo toxických.
Rozhodnutí o vyvolání zvracení nepřísluší laikovi bez odpovídajícího poučení – mělo by být uvedeno na etiketě přípravků chemického charakteru, v bezpečnostních listech nebo v bezpečnostních pokynech pro havarijní situace na konkrétním pracovišti. V jakémkoliv případě nejistoty by se měl laik informovat o postupu v Toxikologickém informačním středisku, kde se běžně na tyto skutečnosti dotazují ošetřující lékaři.
Evakuace žaludku zvracením je indikována zejména v domácnosti brzy (nejlépe do 30 minut) po požití závažného množství toxické látky, zejména není-li dostupné aktivní uhlí nebo jde-li o látky, které aktivní uhlí neváže. Další indikací je požití hub a velkých špatně rozpustných tablet, které neprojdou žaludeční sondou. Provádí se mechanickým podrážděním hypofaryngu nebo vlažným mýdlovým roztokem (dříve doporučovaný slaný roztok ve větším množství může zejména děti ohrozit i minerálním rozvratem). Podání sirupu z ipeky není příliš vhodné (není-li podán okamžitě, tj. např. ještě doma), protože zvracení začíná asi za 20-30 minut, kdy již může nastupovat deprese CNS po požití neurotoxických látek. Kromě toho opakované zvracení po ipece odstraňuje i aktivní uhlí podané k inaktivaci toxické látky, jehož přínos pro léčení je větší.
1. požití látek málo toxických,
2. požití leptavých látek (kyseliny, louhy, další látky),
3. požití látek vytvářejících pěnu (saponáty),
4. požití látek s rizikem aspirační pneumonie (benzín, nafta, petrolej nebo lipoidní pneumonie (minerální oleje),
5. somnolentním stavu pacienta s rizikem aspirace pro poruchu obranných reflexů dýchacích cest.
Kontraindikace výplachu žaludku jsou stejné jako při vyvolání zvracení, navíc mezi ně patří požití látky s rizikem generalizovaných křečí, protože jde o invazivnější zákrok, který může vznik křečí
urychlit. Po požití kyselin v krátkém časovém intervalu se odsává žaludeční obsah (kyseliny poškozují hlavně stěnu žaludku). Pravděpodobnost odstranění tablet výplachem žaludku je největší do 30–60 minut po požití, po 4 hodinách již zpravidla nemá význam. Později může být výplach účinný jen u látek, které zpomalují evakuaci žaludku (u látek s anticholinergním působením – např. tricyklických antidepresív do 8 hodin, u salicylátů i později).
Proto je rozhodnutí o výplachu žaludku individuální – zvažuje se typ a množství látky, čas od požití, věk, eventuální kombinace s dalšími požitými látkami, osobní anamnéza, místo, kde se pacient nachází.
Ideálním postupem je okamžité podání aktivního uhlí (ještě například doma), transport do nemocnice s výplachem žaludku do jedné hodiny a následné podání aktivního uhlí.
Výplach žaludku se provádí v poloze na levém boku (u pacientů v kómatu za intubace dýchacích cest), čímž se sníží pravděpodobnost posunutí toxické látky při výplachu dále do kličky duodena. Žaludeční sonda (o průměru 15 mm u dospělých) se zavádí zpravidla ústy po potření gelem s anestetikem do žaludku, odkud se nejprve nasaje co nejvíce žaludečního obsahu (odeslat k toxikologické analýze). Vyplachování se provádí opakovanými malými dávkami vlažné vody popř. fyziologického roztoku (200-300 ml), které se ze žaludku odstraňují nasátím nebo jednoduše gravitací. Tento postup se opakuje asi 10x nebo se provádí až do vytékání čiré tekutiny bez příměsi tablet nebo jiného toxického materiálu. Používání desítek litrů vody však již patří minulosti.
Nakonec se aplikuje první bolusová dávka aktivního uhlí. Podle některých autorů se aktivní uhlí přidává také na úvod výplachu žaludku do první dávky vody (9), pokud pacient nedostal aktivní uhlí již perorálně.
Provádět výplach žaludku „z výchovných důvodů“ je neetické, navíc tento preventivní efekt nebyl prokázán. Kromě toho by pacient měl s výplachem žaludku souhlasit.
Vyprázdnění střevního traktu vysokým klysmatem je indikováno po požití vysoce toxické látky nebo toxické dávky retardovaných tablet (zejména po delším časovém intervalu od požití) nebo u látek s enterohepatální cirkulací.
K důkladnému očištění při tzv. gastrointestinální laváži lze použít také iontové roztoky obsahující polyetylenglykol (solutio Golytely) podané žaludeční sondou do žaludku v dávce 2 litry/hodinu až do odchodu čistého rektálního obsahu (celkem maximálně 4 litry). Polyetylenglykol se ze zažívacího traktu nevstřebává a má mohutný projímavý efekt. Zrychleně však odstraňuje i aktivní uhlí. Je indikován při požití látek špatně vázaných aktivním uhlím (železo, lithium), slow-releasing (pozvolna se uvolňujících) nebo potahovaných enterosolventních tablet - např. obsahujících teofylin, a blokátory kalciových kanálů - verapamil, diltiazem (8, 9, 10). Je třeba počítat s velkými kvanty řídké stolice.
Podávají se také jiná laxativa – salinická (Na2SO4, MgSO4), sorbitol, aj. Nejúčinnější z nich je sorbitol, který průchod aktivního uhlí zažívacím traktem zkracuje z průměrné doby 23,5 hodiny na necelou hodinu, síran hořečnatý na 9,3 hodiny (13).
Přes rychlé vyprázdnění GIT není efekt těchto laxativ na celkový průběh otravy tak velký, jako účinek aktivního uhlí, a proto není jejich podávání jednoznačně indikováno. Salinická projímadla ve větším množství mohou navíc vyvolat poruchu rovnováhy elektrolytů a tekutin, hlavně depleci sodíku, draslíku, chloridů a bikarbonátů a průměrně 3 litrů vody po jedné dávce projímadla, sorbitol vede někdy ke zvracení. Proto se tato laxativa přidávají jen do první dávky aktivního uhlí.
Používání parafínového oleje (dříve v projímadle Lafinol) pro odstranění organických rozpouštědel ze zažívacího traktu se opouští jako málo účinné a nahrazuje se Na2SO4 (8).
znamená udržování nebo substituci základních životních funkcí: stabilizaci oběhu, zajištění dostatečného dýchání, průběžnou korekci vnitřního prostředí a prevenci komplikací.
Nejčastějšími komplikacemi akutních intoxikací jsou:
1. aspirace do dýchacích cest - aspirační pneumonie,
2. hypoxické poškození orgánů po hypoventilaci nebo křečích,
3. rozvrat vnitřního prostředí,
4. otlaky, poziční trauma s následnou rabdomyolýzou,
5. akutní selhání ledvin (toxické, metabolické, hypoperfuzí).
vážou nebo jinak inaktivují látku, anebo antagonizují její toxický účinek. Přehled základních antidot je uveden v tabulce č. 1.
Antidota existují jen pro některé toxické látky, mají specifické účinky. Účinek antidot je sice tím větší,
čím dříve jsou podána, avšak jejich indikace není paušální – zpravidla jsou vyhrazena až od určitého stupně intoxikace podle klinických příznaků (kóma u benzodiazepinů, deprese dechového centra u opiátů a opioidů). Jindy se aplikují podle výše hladiny toxické látky v plazmě či po požití toxické dávky - u otravy paracetamolem (hepatotoxická dávka nad 140 mg/kg hmotnosti pacienta), olovem, rtutí, metemoglobinizujícími látkami, superwarfarinovými rodenticidy, aj. (10). Omezení bývá někdy dáno charakteristikou antidota (krátký biologický poločas u flumazenilu), nezřídka i vyšší cenou dovozových přípravků. Pro vysokou cenu jsou u nás v současné době prakticky nedostupné Digitalis-Antidot a Antizol.
Většina zahraničních antidot pro akutní otravy u nás kvůli nízké spotřebě není registrována. Ministerstvo zdravotnictví ČR (odbor farmacie) však může na základě žádosti povolit výjimku z registrace podle § 31 odst. 1 zákona č. 79/1997 Sb. (je třeba podrobnějšího odborného zdůvodnění dovozu určitého přípravku a kopie dokladu o oprávnění k poskytování zdravotní péče).
je odstranění toxické látky nebo toxických metabolitů z organizmu. Provádí se buď adsorpcí toxické látky na aktivní medium, nejčastěji na aktivní uhlí (carbo activatus) nebo urychlením fyziologických eliminačních mechanizmů (ledvinami, zažívacím traktem).
A. AKTIVNÍ UHLÍ lze považovat za „univerzální antidotum“. Umožňuje odstranit toxické látky ze zažívacího traktu. Na rozdíl od „živočišného uhlí“ se získává pyrolýzou látek rostlinného původu. Při jeho aktivaci proudem oxidujícího plynu za vysoké teploty vzniká jemná porézní struktura s povrchem 3500 m2 /gram látky. Mělo by být k dispozici pro první pomoc ve všech domácnostech. Je třeba je podat okamžitě v dostatečné dávce, přestože pacient bude odvezen do nemocnice k výplachu žaludku!
Aktivní uhlí působí těmito mechanizmy:
1. Ve střevním lumen adsorbuje toxiny a vytváří inaktivní komplexy uhlí-toxická látka, čímž přerušuje enterohepatální cyklus (kdy se látky ze zažívacího traktu vstřebávají opět do krve) některých toxických látek (např. digitoxin) nebo jejich metabolitů.
2. Při aplikaci opakovaných dávek aktivního uhlí dochází navíc k negativnímu gradientu, „nasávání“ - „intestinální dialýze“ některých toxických látek, které difundují z krve do střeva, kde se navážou na aktivní uhlí a odstraní z těla.
Oba tyto mechanizmy snižují vstřebávání toxických látek v zažívacím traktu a urychlují vyloučení mnoha toxických látek (především léků). Eliminační poločasy se tak podstatně zkracují (často i na polovinu) a otrava má příznivější průběh, často i ve srovnání s jinými eliminačními metodami (4).
Dávka: Je třeba podat minimálně desetinásobek látky, kterou chceme odstranit. Při lehké intoxikaci stačí několik tablet, u předpokládaných závažných otrav se postupuje podle následujícího schématu:
POČÁTEČNÍ DÁVKA až 1g/kg hmotnosti
DOSPĚLÍ: 50 –75 g, 150 –225 tbl. = 2-3 tablety/kg hm.
PAK OPAKOVANĚ až 0,5g/kg hmotnosti
DOSPĚLÍ: 25 g/2-4 hod, 75 tbl. = 1 tableta/kg hm.
Formy: prášek (Carbosorb 25g/bal), tablety po 300 až 320 mg (Carbo medicinalis, Carbosorb, Carbotox, aj.). Prášek nebo rozdrcené tablety se smísí se 100-150 ml vody.
Indikace: požití většiny chemických látek, léků a přírodních toxinů.
Jednorázově v menším množství:
- bez předchozího vyprázdnění žaludku u lehčích otrav (u látek, které aktivní uhlí váže, má časné podávání aktivního uhlí stejné, nebo dokonce lepší výsledky než evakuace žaludku).
Opakovaně v masivních dávkách:
- u závažnějších otrav, zejména v případech, kdy agresivnější eliminační metody (hemodialýza nebo hemoperfúze) nejsou účinné nebo nejsou snadno dostupné,
- u látek s enterohepatální cirkulací,
- v případech obtížného kontaktu s povrchem látky, u hub a léků s pozvolným uvolňováním (slow-releasing léky, bezoáry léků).
Kontraindikace aktivního uhlí:
- požití leptavých látek (louhy, kyseliny), kdy znesnadní začerněním sliznice endoskopické vyšetření a současně nemá příznivý efekt,
- obstrukce v zažívacím traktu.
POZOR: u leptavých látek se závažnými celkovými toxickými účinky (paraquat, fenol, formalin, kvartérní amoniové soli) se po požití toxické dávky podává!
Aktivní uhlí jen málo váže vysoce ionizované soli (např. železo, lithium, kyanidy) a malé polární molekuly (např. alkoholy, glykoly).
Laici se dosud často při první pomoci uchylují k mléku, které považují za univerzální antidotum. Mléko má sice několik indikací, kdy působí příznivě (dvojmocné soli rtuti, fluoridy, kyselina šťavelová, jód, popřípadě další), v mnoha případech je však mléko kontraindikováno, protože usnadní vstřebání toxických látek (organická rozpouštědla, naftalen, paradichlórbenzen aj.) a průběh otravy může dokonce zhoršit!
Forsírovaná diuréza se uplatňuje u otrav látkami, které se vylučují převážně ledvinami a u nichž je významná tubulární resorpce. Jde o látky s nízkou vazbou na bílkoviny a s malým distribučním volumem. Spočívá v podávání tekutin nitrožilními infuzemi a udržování přiměřené diurézy (furosemid, manitol). Forsírovaná diuréza zvyšuje eliminaci toxické látky. Lze ji provádět jen při normálních renálních funkcích a současně za průběžného monitorování bilance tekutin.
Změna pH moče u některých intoxikací přispívá k rychlejší eliminaci toxických látek (např. alkalizace moče u otravy salicyláty, barbituráty, sulfonamidy, chlorfenoxykyselinami, acidifikace moče u otravy budivými aminy). Je však třeba opatrnosti a častých kontrol pH moče, při acidifikaci moče (NH4Cl) je třeba mít na paměti možné riziko rabdomyolýzy, myoglobinurie, renálního selhání i amoniakální encefalopatie (5, 13).
Nezřídka lze obě poslední metody kombinovat.
Vyloučení některých organických rozpouštědel lze urychlit hyperventilací (dichlormetan, chloroform, trichloretylen, tetrachloretylen aj.), což je indikováno při potenciálním jaterním selhání (8).
– při těchto mimotělních eliminačních metodách musí být pacient léčen antikoagulancii. Aby bylo možné těchto metod efektivně využít, musí být toxická látka přítomna v dostatečném množství v plazmě. Pokud je již vázána na bílkoviny v tkáních (tzv. látky s velkým distribučním prostorem), nemohou mít tyto metody příznivý efekt.
Extrakorporální eliminační metody lze provádět jen na speciálně vybaveném pracovišti. Jsou to invazivní metody, značně pacienty zatěžující a ekonomicky náročné. V posledních letech je od nich zřetelný odklon, protože nesplnily dřívější příliš optimistická očekávání. Jsou vyhrazeny jen pro intoxikované v těžkém klinickém stavu, kde je prokázána vysoká plazmatická koncentrace toxické látky a současně nelze použít účinná antidota, ani stav zvládnout komplexní symptomatickou léčbou.
Při hemodialýze je krev v extrakorporálním oběhu v těsném kontaktu přes semipermeabilní membránu s dialyzačním roztokem, do nějž přecházejí toxické látky podle koncentračního gradientu. Musí jít o látky s malou molekulou, rozpustné ve vodě a nevázané na proteiny (lithium, salicyláty, etylenglykol, etylalkohol, metylalkohol).
Při hemoperfuzi je krev proháněna kapslí s absorpčním mediem (aktivním uhlím nebo syntetickou pryskyřicí) a po „očištění“ se vrací do oběhu. Jsou vychytávány i látky s větší molekulou, nerozpustné ve vodě a vázané na proteiny plazmy. Indikovaná je např. při závažných otravách, barbituráty, digitalisem, teofylinem.
Peritoneální dialýza se provádí promýváním peritoneální dutiny polyiontovým roztokem pomocí transkutánního katetru. Jako semipermeabilní membrána slouží peritoneum a střevní stěna, z nichž toxická látka přechází do dialyzačního roztoku. Má jen 10-15% účinnost proti hemodialýze, výhodou je, že nevyžaduje antikoagulační medikaci.
Exsangvinační transfuze (výměna krve) je někdy posledním východiskem např. při hemolýze nebo závažné methemoglobinémii a nedostupnosti antidota.
Plazmaferéza (výměna plazmy) se používá jen zřídka, může odstranit látky z plazmy, které jsou silně vázány na proteiny v plazmě (např. sloučeniny chrómu).
V tomto sdělení není dostatek prostoru na uvedení terapie jednotlivých typů intoxikací, zde odkazuji na jiné publikace (3, 12).
Práce na publikaci byla provedena v rámci MŠMT J 13/98 111100002 a J13/98 11110005.
LITERATURA